大连市城镇职工工伤保险和生育保险定点医疗机构审定与考核管理办法

王希胜律师

大劳发[2003]6号关于印发《大连市城镇职工工伤保险和生育保险定点医疗机构审定与考核管理办法》的通知

关于印发《大连市城镇职工工伤保险和生育保险定点医疗机构审定与考核管理办法》的通知

大劳发[2003]6号



大连市城镇职工医疗保险管理中心、大连市机关事业单位社会保险中心，各医疗机构：

    为规范城镇职工工伤保险、生育保险定点医疗机构的管理，现将《大连市城镇职工工伤保险和生育保险定点医疗机构审定与考核管理办法》印发给你们，请遵照执行。







                     二○○三年一月二十四日





主题词：工伤保险  生育保险  定点医疗机构  管理  通知

大连市劳动和社会保障局办公室       2003年1月24日印发

大连市城镇职工工伤保险和生育保险

定点医疗机构审定与考核管理办法

            

为了加强城镇职工工伤保险、生育保险（以下简称工伤、生育保险）定点医疗机构管理，依据《大连市城镇企业职工工伤保险办法》（大连市人民政府[1995]第6号令）、《大连市机关事业单位工伤保险规定》（大政发 [1998]3号）、《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》（大连市人民政府[1995]第4号令）、《大连市机关事业单位女工作人员生育保险规定》（大政发 [1998] 7号），制定本办法。

一、定点医疗机构审定与考核的责任管理

大连市劳动保障行政部门负责工伤、生育保险定点医疗机构的审核认定和考核工作，大连市城镇职工医疗保险管理中心和大连市机关事业单位社会保险中心(以下简称经办机构)负责对定点医疗机构的日常检查、管理和医疗费用结算工作。

二、定点医疗机构审定及考核的原则

按照总量控制，合理布局，择优定点，方便工伤、生育职工就医并便于管理的原则，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，并建立能进能出的准入和退出机制。

三、定点医疗机构应具备的条件

（一）取得大连市基本医疗保险定点资格并符合工伤、生育保险就医需求；

（二）经市卫生行政部门批准，设有工伤、生育或产前检查医疗服务的诊疗科目，具备工伤、生育医疗服务的技术、医疗设施、设备和仪器；

（三）配备相应的管理机构和管理人员，具备计算机联网条件及相应的操作人员，向经办机构及时、准确提供工伤和生育参保职工发生的医疗费用的相关信息。

（四）接受劳动保障行政部门的监督检查，认真执行工伤保险、生育保险政策规定，履行《协议书》内容。

四、定点医疗机构的审定程序

（一）具备上述条件的医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出书面申请，填写《大连市城镇职工工伤保险定点医疗机构申请表》、《大连市城镇职工生育保险定点医疗机构申请表》并提供以下资料的原件及复印件：

1、《医疗机构执业许可证》副本；

2、《医疗保险定点医疗机构资格证书》；

3、工伤、生育保险医疗服务和管理方面的规章制度；

4、劳动保障行政部门需要的其它材料。

（二）市劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及相关资料对其进行审核。

（三）按照审定原则，经审核具备定点条件的，由市劳动保障行政部门颁发《大连市城镇职工工伤保险定点医疗机构证书》或《大连市城镇职工生育保险定点医疗机构证书》，并向社会公布。

（四）本办法印发前确定的工伤、生育保险定点医疗机构，须按上述规定重新审定。

（五）经办机构与定点医疗机构签订《协议书》，《协议书》有效期为一年，并报市劳动保障行政部门备案。

五、定点医疗机构的考核管理

（一）考核标准

1、定点医疗机构的工伤、生育保险管理部门健全，认真学习、贯彻执行工伤、生育保险的各项政策规定，有具体的管理措施和制度，能及时为劳动保障行政部门的工伤认定、评残、劳动鉴定和经办机构的审核、检查工作提供准确、真实的相关病历及相关材料。

2、认真执行工伤、生育保险就医管理的各项规定和《协议书》规定，严格掌握出入院标准，伤病分开、病育分开；诊治中做到“三合理”“三统一”，医疗机构的管理部门对工伤人员的特殊医疗、目录外用药的审批及管理工作规范，并有相应的记录和存单；工伤、生育保险就医人员的病历、处方、申请单、结算单等资料书写清楚、规范、准确。

3、建立工伤、生育保险参保住院患者医疗费一日清单制，收费价格公开合理，严格控制医疗费用支出，合理控制住院天数及住院费用，杜绝不合理费用支出。

4、严格按《协议书》规定为参保职工提供方便、优质、满意的服务，提供与伤情相符价廉质优的医疗技术服务。

（二）考核办法及违规处理

经办机构按考核标准对医疗机构进行日常检查，每半年进行一次全面检查，检查结果报市劳动保障行政部门。劳动保障行政部门根据检查情况和企业及职工的反映意见，对医疗机构进行年终考核。经考核，定点医疗机构存在下列情况之一的，劳动保障行政部门根据情节轻重，做出限期整改或取消定点决定：

1、管理不善、服务质量差;

2、不配合劳动保障行政部门及经办机构正常工作;

3、参保职工和参保单位不满意;

4、违反工伤、生育保险有关政策和就医管理规定;

5、医疗费用使用不合理，与同级别定点医疗机构的人均费用等情况综合平衡，医疗费用过高，造成基金浪费和损失。

经办机构通过日常检查发现上述问题，除按《协议书》的有关内容予以处罚外，也可向劳动保障行政部门提出取消定点的建议。

（三）考核要求

1、对工伤、生育保险定点医疗机构的考核，要本着实事求是，公平、公开、公正的原则，认真做好考核工作；工伤、生育保险经办机构要做好日常检查考核原始资料的积累和查实，严格执行《协议书》内容和考核的有关规定。

2、各工伤、生育保险定点医疗机构应积极配合，按照考核标准和要求，加强自我管理，不断提高医疗服务质量和管理水平，确保工伤、生育职工的合理医治，保证工伤、生育保险基金的良性运行。

六、本办法自2003年2月1日起执行。由大连市劳动保障行政部门负责解释。