视觉功能检查作业指导书

王希胜律师

视觉功能检查作业指导书



1、目的
规范法医临床学视觉功能检查的内容、步骤和方法，确保鉴定结论科学公正。

2、适用范围

   法医临床学视觉功能检查。

3、职责

中心主任批准考核合格的视觉功能检查人员完成此项工作。

4、程序

   在仔细审阅提供的病史材料的基础上询问病史及目前症状，然后按先右眼后左眼，阈视力检查、眼附属器检查、眼球前段检查、眼球后段检查的顺序进行，其中裂隙灯检查、眼底检查等需在暗室内进行。在必要时进行屈光检查、视野检查、色觉检查、光觉检查、眼压检查、前房角镜检查、眼球运动、眼球突出度、双眼单视功能检查、泪道检查、影像学检查、视觉电生理检查、伪盲检查等。

4.1 视力检查

4.1.1 使用器材：视力表投影仪或国际标准视力表，标准近视力表。

4.1.2 远视力检查：使用时视力表距离受试者5米，视力表有均匀一致、亮度恒定的人工照明（300～500Lux）。单眼检查，检查时用当眼板凹面遮盖一眼，常规先查右眼，后查左眼。如戴镜，应先查裸眼视力，后查矫正视力。

4.1.2.1 先从0.8一行视标认起，如辨认无误则逐行往下查，如不能看清再逐行往上查，如受试者不能认出表上最大视标时，则令其走近视力表，直至看到最大视标时为止。

4.1.2.2 如在1米处仍不能辨认最大视标时，则令受试者背光而坐，检查者伸手指在患者眼前，使光线照在手指上，让患者辨认手指数目。如果在最近距离仍不能辨认手指数，则可将手在患者眼前摆动。

4.1.2.3 对只能辨认指数或手动的患者，应再检查光感和光定位。检查光感需在5米长的暗室内进行。检查时，将受试者另一眼完全遮盖，检查者一手持点燃的蜡烛放在受试者被检眼前，另一手作时盖时撤的动作，由近及远检查。

4.1.2.4 然后再置光于受试者面前1米远查光定位，令受试者向正前方注视，眼球不动，查左上、左、左下、正上、正下、右上、右、右下方向有无光感。

4.1.3 近视力检查：使用标准近视力表，检查时光源照在视力表上，应避免反光，通常检查近视力表的距离可以不严格限制，令受试者持近视力表前后移动，直至能看出最小字的合适距离。

4.1.4 判断标准及记录方法

4.1.4.1 受试者站在距视力表5米处检查，能辨认视力为0.5的全部视标，同时能辨认视力为0.6的半数以下视标，其视力记录为0.5+；如能辨认视力为0.5的全部视标，同行能辨认视力为0.6的半数以上视标，其视力记录为0.6-。以次类推记录其远视力。

4.1.4.2 当受试者在5米远无法看清视力表最大视标时，令其走近视力表，直到看到最大视标，记录下其距离。按下列公式计算即得出其视力：当最大视标视力为0.1时，视力＝0.1x〔受检眼与视力表的距离（米）÷5〕。

4.1.4.3 如在1米处仍不能辨认最大视标时，记录其能辨认指数的最远距离。

4.1.4.4 如果在最近距离仍不能辨认手指数，记录其能辨认手动的最远距离。

4.1.4.5 对只能辨认指数或手动的患者，应再检查光感和光定位。记录下受试者辨认光感的最远距离。记录受试者能否正确指出光源的方向。如全无光感，即以“无光感”或“黑蒙”记录。

4.1.4.6 检查近视力时，记录其能看清最小字的视力及距离。

4.1.4.7 检查远近视力后，在记录时应注明裸眼视力、矫正视力、戴针孔镜或裂隙镜后视力。如为矫正视力应注明矫正镜片的度数，如戴裂隙镜片检查应注明裂隙所在的位置。

4.2 眼睑检查：应检查眼睑皮肤有无皮下出血、气肿、水肿、瘢痕、缺损，眼睑有无畸形、内翻或外翻，两侧眼裂是否对称，有无上睑下垂或眼睑闭合不全。睫毛是否整齐、方向是否正常。如有上睑下垂，需测量其平视时睑裂宽度，其上睑遮盖瞳孔的程度，并检查提上睑肌功能，应用两拇指紧压双侧眉弓并令被检查者睁眼，观察其是否能够睁开。如有眼睑闭合不全时，应检查闭眼时有无角膜暴露，有无溢泪。

4.3 泪器检查：检查泪点有无外翻或闭塞，泪囊区有无红肿或瘘管，挤压泪囊有无分泌物自泪点溢出。如有溢泪症，需检查泪道有无阻塞。常用的方法有：a）荧光素钠试验：将1％～2％的荧光素钠液滴入结膜囊内，2分钟后擤涕，检查是否带黄绿色。b）泪道冲洗：用小注射器套6号钝针头，向下泪小点注入生理盐水，询问被检查者有无水流入口、鼻、咽部。c)进行X线碘油造影或超声检查。如有干眼症需检查有无泪液分泌减少。常用的方法有：a)Schirmer试验：用一条5x35mm的滤纸，将一端折弯5mm，置于下睑内侧1/3结膜囊内，其余部分悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5分钟后测量滤纸被泪水浸湿的长度。b)泪膜破裂时间的测量：通过裂隙灯钴蓝滤光片观察，在球结膜下方滴0.125％荧光素钠一滴，嘱被检者眨眼数次，使荧光素均匀分布于角膜上，再睁眼凝视前方，不得眨眼，检查者从被检查者睁眼开始立即持续观察被检查者角膜，同时开始计时，直到角膜上出现第一黑斑时为止。

4.4 结膜检查：将眼睑向上、下翻转，检查睑结膜及穹隆部结膜是否透明光滑、有无充血、水肿、瘢痕、溃疡、睑球粘连，有无异物或分泌物潴积。检查球结膜时，以拇指和食指将上下睑分开，嘱被检者向各方向转动眼球，观察有无充血、有无睫状充血与结膜充血，有无出血、异物、色素沉着。

4.5 眼球位置及运动：检查两眼直视时，角膜位置是否位于睑裂中央，两侧高低位置是否相同，有无眼球震颤和斜视。眼球大小有无异常、有无突出或内陷。检查眼球突出的方法：a)目测：让受检者取坐位，头稍后仰，检查者站在被检查者背后，用双手食指同时提高被检查者上睑，从后上方向前下方看两眼突度是否对称。b)用Hertel突眼计测量，将突眼计的两端卡在被检查者眶外缘嘱其向前平视，从反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的mm数，记录为眼球突出度。检查眼球运动时，嘱被检者向左右上下及右上、右下、左上、左下八个方向注视，检查眼球各方向转动有无障碍。检查斜视常用的方法：a)角膜映光法：让被检者注视33cm处的手电灯光，检查者对面而坐，观察角膜上反光点的位置。b)遮盖试验：交替遮盖试验：令被检者注视目标，检查者交替遮盖被测者双眼，可先遮盖右眼，然后迅速遮盖左眼，观察被测者右眼是否转动，然后以同法检查左眼。c)遮盖－去遮盖试验：令被测者注视目标，遮其一眼，然后迅速去除遮盖，观察两眼是否转动及转动方向，然后以同样方法检查另眼。复视试验：在一眼前放一红色镜片，注视0.67米或1米远处灯光，若见一红色灯光和一白色灯光，则分别检查右、右上、右下、左、左上、左下6个眼位，各距中心约20度，被检查者的头和脸必须正位，不得转动，只能转动眼球，根据被检者见到的情况，绘制一复视图。

4.6 眼眶检查：观察两侧眼眶是否对称，眶缘触诊有无缺损、压痛或肿物。

4.7 眼球检查

4.7.1 眼球前段检查：应用裂隙灯生物显微镜检查为主，辅以有聚光灯泡的手电筒，必要时应用角膜地形图检查等。裂隙灯生物显微镜常用直接焦点照明法，将灯光焦点与显微镜焦点联合对在一起，将光线照射在结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔区，将焦点后移，可观察晶状体及前1/3玻璃体内的病变。

4.7.1.1 角膜：应用裂隙灯观察角膜大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑，有无异物、新生血管、混浊（瘢痕或炎症），有无角膜后沉着物（KP）。如疑有角膜上皮缺损及角膜溃疡时，用消毒玻璃棒沾无菌的1％～2％荧光素钠液涂于下穹隆结膜上，观察角膜有无黄绿色染色。如需测定角膜弯曲度及屈光度，可行角膜地形图检查。如需检查角膜感觉时，用消毒棉签捻出一条纤维，用其尖端从被检者侧面移近并触及角膜，检查其有无瞬目反射，或两眼所需触力有无差别。

4.7.1.2 巩膜：观察有无黄染、充血、结节、压痛。

4.7.1.3 前房：观察房水有无混浊、积血、积脓，将裂隙灯集中光线由正前方观察前房深浅，估计角膜中心后面与瞳孔缘部虹膜表面的距离。

4.7.1.4 巩膜：观察巩膜颜色、纹理、有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节，有无与角膜或晶状体粘连，有无根部离断及缺损，有无震颤。

4.7.1.5 瞳孔：观察两侧瞳孔是否等大等圆，位置是否居中，边缘是否整齐。检查瞳孔直接对光反射：在暗室内用手电筒或裂隙灯光照射受检眼，另一眼严密遮盖，观察受检眼瞳孔有无迅速缩小反应。间接对光反射：在暗室内用手电筒或裂隙灯光照射另侧眼，避免受检眼受到光照，观察受检眼瞳孔有无迅速缩小反应。集合反射：嘱被检眼注视一远方目标，然后立即改为注视15cm处自己的手指，观察两眼瞳孔有无缩小。

4.7.1.6 晶状体：观察有无混浊，及混浊的部位、程度，有无脱位或半脱位。

4.7.2 眼后段检查：常用裂隙灯生物显微镜结合前置镜检查（将投射光轴与视轴的角度调在30度以内），或应用直接检眼镜或双目间接检眼镜检查，检查玻璃体及眼底。

4.7.2.1 玻璃体：将直接检眼镜的镜片转盘拨到+8D～+10D，距被检眼10～20cm，观察瞳孔区的反光颜色及有无黑影，如发现红色反光中出现黑影，左嘱受检者转动眼球，观察黑影是否转动，若移动其移动方向与眼球转动方向一致或相反。观察黑影的数量、性状，如团块状、棉絮状。

4.7.2.2 眼底：a)将直接检眼镜的转盘拨到“0”处，距受检眼2cm处，拨动转盘直到看清眼底为止，嘱被检者注视正前方，检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧15度可检查视盘，观察视盘大小、颜色、形状，边界是否清楚，视杯大小，杯盘比例；再沿血管走向观察视网膜周边部，最后嘱被检者注视检眼镜灯光，以检查黄斑部。观察视网膜血管的管径大小是否均匀一致，颜色、动静脉比例、形态、中心光反射情况、有无搏动及交叉压迫征，视网膜有无出血、渗出、色素增生或脱失及其大小、形状、数量，黄斑部中心凹光反射是否清楚。b)双目间接检眼镜：需散瞳检查。能比较全面地观察眼底，不易遗漏眼底病变。辅以巩膜压迫器，可看到锯齿缘。c)裂隙灯显微镜检查眼底：裂隙灯加用Hruby前置镜、+90D双凸透镜、Goldmann型眼底接触镜、三面反射接触镜（简称三面镜）可检查眼底及周边部。d)眼底照相系统：对眼底病变有真实、可靠的记录。采用彩色胶片打印出相片。e)荧光素眼底血管造影：可根据需要，行荧光素眼底血管造影。

4.8 屈光检查：上述检查后，如疑有屈光不正，需进行屈光检查。先应用电脑验光仪初步、快捷地测出眼的屈光度数，必要时检影验光。再进行主觉验光，试镜片及加孔镜，测得其最佳矫正视力。

4.9 视野检查：疑有视野缺损时，需进行视野检查。需单眼检查，所用眼罩不可高过鼻梁，松紧适度，检查时令被检查者平直注视视野计的注视点，眼球及头部均不得转动。先检查视力较好的眼，如两眼视力相近时，先查右眼。如果有上睑下垂者，应将眼睑提起再作检查。在检查视野时，如患者不合作或其他原因，有时需在同一视野计上重复检查。在应用弧形视野计检查周边视野时，先将视标由外向内移动，再将其由内向外移动，以比较二者的结果，必要时需重复。应用静态视野计检查时，根据需要选择程序，进行检查。

4.10 色觉检查：对存在色觉障碍者，需进行色觉检查。应用色盲本，在充足的自然光线下进行，图表距眼.05米，应在5秒内读出。

4.11 眼压检查：对于外伤后眼压异常者，或存在房角后退，或诊断为继发性青光眼者，需测定眼压。常用方法：a）指压法：嘱被检者两眼向下注视，检查者将两手食指尖放在上睑皮肤面，两指交替轻压眼球，估计眼球硬度。记录时Tn表示眼压正常，Tn+1～Tn+3表示眼压增高，Tn-1～Tn-3表示眼压降低。b)Schiotz眼压计，被检者仰卧低枕，滴0.5％丁卡因1～2次，每次检查前，测试眼压计摩擦力大小，在测试板上指针是否指零，并用75％酒精棉球擦拭底板待干。测量时，嘱被检查者举左手，伸出食指作为注视目标，使角膜恰在水平正中位。检查者右手持眼压计，左手拇指及食指分开上下眼睑固定于眶缘上，不可使眼球受压。将眼压计底板垂直放在角膜中央，先用5.5克砝码，读指针刻度，如读数小于3，需更换更重的砝码，由刻度读数表查得眼压的实际数值。c)Goldmann压平眼压计。d）非接触眼压计。

4.12 前房角镜检查：角膜麻醉后，将注入生理盐水或甲基纤维素的前房角镜放在角膜表面，通过配合裂隙灯生物学显微镜观察前房角的结构。

4.13 影像学检查：a）B超：对于眼屈光间质混浊、有视网膜脱离、或有异物伤者，需行B超检查。患者仰卧，闭眼，睑皮肤涂接触剂，使探头接触皮肤，进行探查。超声束指向眼球和眼眶各部位，以免遗漏。探查眼内周边部，可使被检查者眼球转动，对于玻璃体内异常回声，使眼球转动，观察光点运动情况，称谓后运动。b)疑有眶壁骨折、眶内异物、球内异物者需行CT检查，需请相关专家会诊。c)超声生物显微镜（UBM）检查：主要用于眼前段检查，尤其当屈光间质混浊时，如角膜水肿、混浊、前房积血、渗出等情况下，可清晰显示虹膜、睫状体、晶状体赤道部和悬韧带、后方及周边玻璃体、眼外肌止端等结构。检查时，受检者仰卧位，眼睛注视天花板，将眼杯置于眼睑内，注入耦合剂，将气泡排出。检查探头的支撑臂是否稳定、移动、升降自如。检查者一手固定眼杯，一手控制探头。检查过程中尽可能保持探头与欲检查部位垂直以获得最佳图像。①放射状检查法②水平检查法。在探头运动过程中，可冻结所观察到的图像，并储存。此后可应用图像转换功能提高存储图像的质量。

4.14 视觉电生理检查：目前视觉电生理的检查通常有视网膜电图、眼电图、视觉诱发电位检查。用于评估视力时多用视觉诱发电位检查。视觉诱发电位是视网膜受到视刺激（光或图像）时在大脑视觉中枢记录到的电活动。在受检者枕骨粗隆上方1厘米处放一电极，作为作用电极，参考电极放于头顶正中或前额正中，地电极置于耳垂或耳后乳突部。检查时单眼检查，根据记录到的波形的振幅、峰时，可作为对视力综合评估的辅助方法。

4.15 伪盲检查：对于受检者除视力减退外，眼底及外眼均不能查到视力减退的客观依据，此时需考虑伪盲或伪弱视的可能，需仔细询问受检者的主诉，了解其生活、工作环境，观察受检者的行动，如行走、阅读等与其视力减退是否相符合，必要时需行伪盲检查。

4.15.1 伪装单眼全盲（无光感）的检查法

4.15.1.1 观察:伪盲者对检查一般不合作，或拒绝检查。令被检者两眼注视眼前一目标，受检者多故意往其他方向看。

4.15.1.2 瞳孔：伪盲者双眼瞳孔应等大（但要注意伪盲眼是否用过散瞳剂使瞳孔散大）。观察瞳孔对光反应，伪盲眼直接对光反射存在，健眼间接对光反射存在（要注意在外侧膝状体以后的损害时，可以不发生瞳孔大小、形状及光反射的障碍）。

4.15.1.3 瞬目试验：将健眼遮盖，用手指或棉棒，在受检者不注意时，作突然刺向盲眼的动作，但不要触及睫毛或眼睑，如为真盲则无反应，伪盲者立即出现瞬目的动作。

4.15.1.4 同视机检查：用视角在10度以上较大的双眼同时知觉型画片，在正常眼位，如能同时看到小鸡进笼或狮子进笼，则表示双眼有同时视功能，所谓盲眼为伪盲。

4.15.1.5 三棱镜试验：a)嘱受检者向前方看一目标，在所谓的盲眼前放一6三棱镜度的三棱镜，三棱镜底可向内或向外，注意该眼球是否转动，如为伪盲，则眼球必向外（底向内）或向内（底向外）运动，以避免复视。b)将所谓盲眼遮盖，在好眼前放一6三棱镜度基底向下的三棱镜，使其边缘恰好位于瞳孔中央，此时好眼产生单眼复视，然后去掉受检眼前的遮盖，同时把好眼前的三棱镜上移遮住整个瞳孔，如仍有复视则为伪盲。c)让受检眼注视眼前一点，以一底向上或向下的6三棱镜度的三棱镜，放在好眼前，如果被检者出现复视，则为伪盲。

4.15.1.6 Jackson试验：将一5.00柱和5.00柱镜片两轴重合，此时镜片等于0，放于健眼前，查双眼视力，然后转动任何一个柱镜片，使其与另一柱镜片轴呈垂直，则健眼视物模糊，再查视力，若视力仍不变则为伪盲。

4.15.1.7 将准备好试镜架的好眼前放一个+6.00屈光度的球镜片，所谓盲眼前放一+0.25屈光度的球镜片，戴在受检者眼前，如仍能看清5米远距离视力表字时，则为伪盲。

4.15.1.8 Harlan试验：在被检者好眼前放一+6.00屈光度的镜片，使成人工近视，令其读眼前16cm处的近视力表，在不知不觉中将视力表移远，如被检者仍能读出，则表示为伪盲眼的视力。

4.15.1.9 视野：检查健眼视野，但不遮盖所谓盲眼，如果鼻侧视野超过60度，则可考虑为伪盲。

4.15.1.10 嘱被检者读一横行印刷的书或报，头与读物都固定不动，将一笔杆垂直放置在受检者两眼和读物之间，多靠近读物的一方，如被检查者仍能继续往下顺利朗读，则证明其用双眼注视读物，盲眼为伪盲。

4.15.2 伪装单眼视力减退的检查法

4.15.2.1 遮盖健眼，缩短检查距离，伪弱视者可能在5米看到0.2视标，在2.5米仍看到0.2视标。

4.15.2.2 为伪弱视眼在不同距离查视野，视野范围可能无变化。

4.15.2.3 双眼分别查视力后，将镜架戴于受检者眼前，在健眼前放一+12.00DS的球镜片，在低视力侧放一-0.50球镜片，如双眼同时查视力，其视力较单独查低视力眼的视力好时，则该眼为伪弱视。

4.15.2.4 视觉诱发电位检查法。

4.15.3 双眼伪盲检查法

4.15.3.1 双眼伪盲者通过障碍物时不会绊脚，而真盲者往往被障碍物绊脚。

4.15.3.2 为受检者作视动性试验，令受检者注视眼前迅速旋转，画有直线条的视动鼓，伪盲者可出现水平性、快慢交替，有节律的跳动型眼球震颤，即视动性眼球震颤。而真盲者不出现此种震颤。

4.15.4 伪盲及伪弱视应与癔病性盲目或弱视相鉴别。癔病性者有精神因素存在，外眼及眼底检查正常，视力下降，能查视野者一般都为向心性收缩，且有螺旋形改变，但视野改变与行动不相符。VEP正常。

4.15.5 伪盲与皮质盲的鉴别:能使大脑枕叶纹状区视觉皮质严重损害的原因可引起皮质盲。皮质盲者瞳孔对光反应存在，调节、集合反应消失，眼底正常。异物突然出现于眼前，缺乏瞬目反射。视动性眼球震颤消失。

4.15.6 伪盲与球后视神经炎鉴别：球后视神经炎有眼球转动疼痛，瞳孔开大，对光反应不能持久，视野有哑铃形暗点。