损伤性流产1例

王希胜律师

损伤性流产1例

一、病因及病理
胚胎或胎儿在 20 周（也有的认为 20 周）前终止妊娠排出母体者称为流产。其中未使用人工方法，而自母体分离者为自然流产，通过人工方法而中止妊娠者称为人工流产。导致流产的原因有胚胎或胎儿本身缺陷（染色体数目或结构异常），母体因素（如生殖器官畸形，宫颈闭锁不全、黄体功能不全、胎盘功能不全，子宫内膜异位症，体质很差或患其他严重疾病、免疫作用如血型不含，抗精抗体产生等）、外界因素（如化学毒药物作用、高温、微波、噪音与振动、放射线、精神刺激，外伤等），由于损伤性因素造成的流产叫损伤性流产。
腹部、阴部或臀部受外界暴力作用可直接导致流产，其他部位受损伤后由于精神刺激作用也可导致流产。
流产时先是底蜕膜下出血或胎盘后出血，绒毛变性，白细胞浸润。胚囊自子宫壁分离后，分离处产生出血，分离后的胚囊犹如宫内异物，刺激子宫收缩，宫颈扩张，导致阴道流血及部分妊娠组织物排出。流产时在羊水中、血中、尿中均有前列腺素水平增高，使宫颈软化及扩张，子宫肌肉收缩、宫内压力增加，排出胚胎及胎盘等妊娠物。
流产过程持续太久，可并发感染及反复流血后的贫血。
二、诊断  
1、损伤史：了解腹部、阴部、臀部等受损伤情况，或其他部位受损伤后的精神状态，有无其他非损伤性因素导致流产的可能，了解孕育史、有无流产史。
2、临床表现：受损伤后除了损伤本身的表现外，不久即出现阴道流血等流产表现。根据流产的病理发展经过，可作如下分类：
( 1)先兆流产：有停经史，早孕反应，腹痛较轻微，或状如月经痛，可伴有或仅有腰痛。阴道少量出血，呈鲜红色、浅粉色或棕褐色，可持续数小时、数天或较长时间，子宫颈无变化，尿妊娠试验阳性，妊娠继续进行。若腹痛逐渐加剧或流血增多，则可能转变为难免流产。
( 2)难免流产：又叫不可避免流产，由先兆流产发展而来，下腹坠痛或阵发性腹痛加重，阴道出血量多，色鲜红，伴有血块。子宫颈扩张在2～3cm，或胎膜已破，宫口可见到胚胎组织，尿妊娠试验阳性或阴性。  
( 3 )完全流产：由难免流产发展而来，有强烈腹痛及阴道出血后胚胎及胎盘组织全部排出，腹痛逐渐减轻或停止，阴道出血减少，子宫小于妊娠月份，或接近正常大小，子宫颈口逐渐关闭。  
( 4 )不完全流产；由难免流产发展而来，部分胚胎组织已排出，但仍有部分组织残留在宫腔内，仍有阵发性腹痛、阴道出血不止，量时多时少，如持续大出血，可发生休克。如未及时处理，可引起感染而伴有发热。子宫小于妊娠月份，子宫颈口松弛，可触及胚胎组织堵塞在宫口，如伴感染，可有脓血性恶臭的分泌物。
( 5)过期流产：胚胎死后，妊娠物长期（可超过2个月）存留在子宫腔内，无腹痛、阴道无出血或有少量出血，子宫小于妊娠月份，甚至逐渐缩小、变硬，子宫颈紧闭，尿妊娠试验阴性，最后，妊娠物可完整的自然排出。  
( 6 )其他：非损伤性流产还有一种特殊形式应予注意，即习惯性流产，是指自然流产连续发生 3 次以上，每次流产往往发生在同一个妊娠月份。以后与其他流产相同。  
3 ．辅助检查
( 1)妊娠物的检查：当娩出的胎儿已具人形或见有胎盘时，可以认定为流产，在胚胎期（1～8周）流产时，肉眼难以辨别娩出物时，可作镜检，如见有胎盘绒毛即可认为流产事实存在，如果仅见子宫内膜蜕变组织，未见胎盘绒毛，就可否定流产。  
( 2 )人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定： HCG 在母血中于精卵结合后的第8～9天即可测出，流产后 HCG 逐渐降低以至消失。
( 3 )尿妊娠试验：妊娠后逐渐阳性，流产后又逐渐转为阴性。
( 4 ) B超检查：可确定是否妊娠，流产的类型，根据子宫的大小，妊娠子宫内妊娠囊的形态、位置、有无胎心搏动或胎动。对作出胚胎是否存活的判断，具有重要意义。
4、鉴别诊断：首先要根据阴道流出物判断是流产还是单纯阴道流血，或子宫肌瘤出血、葡萄胎等，其次是鉴别是否非损伤性流产。
5、诊断要点：妊娠后腹部、阴部或臀部受外力作用导致妊娠中止、妊娠物从阴道娩出，妊娠征象逐渐消失，在排除其他非损伤性因素作用后，即可诊断为损伤性流产。
三、鉴定  
1、损伤参与度：确证一次局部受外伤后发生的流产，损伤与流产之间具有直接（或必然的）因果关系，损伤参与度为70～100% ，如果是在具有母体疾患的基础上或原有习惯性流产，加之损伤作用而发生流产，则损伤与母体疾患在流产的发生上的作用难分主次，损伤与流产之间系“界限型”因果关系，损伤参与度为40～60% ，如果是胚胎本身有缺陷，加上外力作用导致流产，则损伤与流产之间系间接因果关系，损伤参与度为10 % ，如果是其他部位损伤的精神刺激导致的流产，损伤与流产之间也是间接因果关系，损伤参与度为20～30％。
2、损伤程度：损伤性先兆流产评为轻微伤，损伤性难免流产评为轻伤，损伤性流产．大出血导致了失血性休克等严重并发症者评定为重伤。损伤参与度为40～60%，达轻伤标准的评为轻微伤。达重伤标准的评定为轻伤。损伤参与度为10～30%不评损伤程度，只说明因果关系。
3、伤残等级及劳动能力丧失程度：损伤性流产经过适当治疗（包括经阴道手术治疗）多可恢复正常，不遗留后遗症，不构成伤残。如果由于大出血，宫内感染遗留其他严重后遗症（如宫腔粘连、输卵管不通致不孕）者则按有关标准的相应条款，结合损伤参与度评定伤残等级及劳动能力丧失程度。
4、医疗终结时间：一般为4 ～ 6 周。