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大连工伤保险业务操作流程

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发表于 2007-8-21 15:50:42 | 显示全部楼层 |阅读模式
工伤保险业务操作流程
一、工伤保险认定范围
(一)职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
4、患职业病的;
5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
6、在上下班途中,受到机动车事故伤害的;
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
(二)职工有下列情形之一的,视同为工伤:
1、在工作时间和工作岗位,土法疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的;
2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
3、职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
注:职工有前款第1、2项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第3项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇,
(三)职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:
1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;
2、醉酒导致伤亡的;
3、自残或者自杀的。
二、工伤认定申请(工伤申报)需提供的材料
职工发生工伤后应该应第一时间送往定点医院救治,然后进行工伤申报,申报(快报)时间为工伤发生后的72小时。需填写《职工伤亡事故报告表》,以下资料需60日内提交。
(一)用人单位或者工会组织申报的
1、工伤认定申请表(加盖公章)
2、事故人和单位签订的有效书面劳动合同(原件并复印件)
3、事故人的身份证或暂住证(原件并复印件)
4、首次就医有关材料(原件及复印件)
(二)事故人或者直系亲属申报的
1、工伤认定申请表
2、事故人和单位签订的有效书面劳动合同,或单位有效工作证、单位签章工资表、单位签章的从事本职工作证明等(原件并复印件)
3、事故人的身份证或暂住证(原件并复印件)
4、首次就医有关材料(原件并复印件)
5、物证、书证、证人证言、照片等有关证据
6、单位、企业法人注册登记资料(可到工商部门查询)
(三)如属下列情况,除以上材料外,申请人还需另提供一下材料:
1、属交通事故的,需提供道路交通事故责任认定书、道路交通事故损害赔偿调节书(原件并复印件)
2、属刑事案件的 ,法院、公安部门(派出所)的有关材料(原件并复印件)
3、属职业病的 ,需提供职业病诊断证明书(原件并复印件)
4、属维护国家、公众利益的,需提供政府相关部门证明材料(原件并复印件)
5、属革命伤残军人的 ,需提供因公或因战革命军人伤残证和旧伤复发证明(原件并复印件)
6、劳动保障行政部门要求提供的其他资料。
三、工伤的鉴定
工伤认定的申请一般在60天左右会出结果。
如果伤者病情不是很严重(伤者本人同意不进行工伤鉴定的前提下),可持职工认定申请表,医药收据到一二九街四楼工伤保险处进行报销赔付,填写社保专用发票换取社保支票。最后建立工伤员工档案,整个流程完毕。值得提醒的是,工伤保险的报销要慎重,别得不偿失.详见大劳发[2007]18号关于工伤保险缴费率浮动有关问题的通知(http://ldbzj.dl.gov.cn/policy/lib/gsbx/994_51338.html)
如果伤者病情严重,且伤者本人要求工伤鉴定,需履行如下程序:
1、工伤收卷。每年3月-11月是劳鉴办统一收卷进行工伤鉴定的时段(一二九街四楼)届时需提供《职工因工伤认定表》(原件并复印件)、《因工负伤、职业病伤残程度鉴定表》一式二份盖章,身份证原件、1寸照片两张、鉴定费100元/人。提供以上证件后,劳鉴局会打印一张鉴定通知单,上面标明了鉴定的时间及地点。
2、工伤鉴定。工伤鉴定实行专家技术组初次鉴定、二次鉴定和评审组评议定级制度。企业经办人需按规定的时间协同伤者本人到指定地点进行工伤鉴定,除携带以上资料外,还需提供所有的病例资料及X光片。15日后到劳鉴局取鉴定结论。
3、下列情况之一的,不予受理:
a.填报和提供的材料字迹不清,内容不全的;照片不是近期,无法辨认的;病例资料不全的;
b.医疗期未满也未医疗终结的;
c.特殊疾病(癌症、精神病、瘫痪等)医疗未终结的;
d.安排就业的残疾人,其原有残疾申报鉴定;
e.两次申报鉴定间隔时间不满一年;
f.对鉴定结论不服,其理由不充分的。
4、下列情况之一的,不予鉴定;
a.鉴定时,经办人不到现场或被鉴定人无故不来的;
b.被鉴定人或陪护人不服从指挥,扰乱鉴定秩序或威胁专家的;
c.鉴定时不按专家要求做有关检查的;
d.《职工因工伤亡认定表》没有确认工伤部位的;
e.没经医院明确诊断的病症的。
四、工伤人员待遇资格审核需提供的资料
1、1-10级工伤人员,提供工伤职工身份证及复印件、《工伤认定决定书》、《职工伤残程度鉴定结论通知单》原件、单位编号、个人编号。
2、工(退)亡人员的 ,提供《工亡认定决定书》原件、有供养人的提供供养关系证明、供养人身份证原件及复印件、户口薄、街道出具的无固定收入证明、若是学生需提供些小出具的学生在校证明。
3、交通事故或涉及第三者责任的,提供伤职工身份证及复印件、《工伤认定决定书》、《职工伤残程度鉴定结论通知单》原件、单位编号、个人编号、《交通事故责任认定书》、《交通事故赔偿协议》原件或《法院判决书》,公安机关做出的处理意见。
4、职业病的,提供工伤职工身份证及复印件、《工伤认定决定书》、《职工伤残程度鉴定结论通知单》原件、单位编号、个人编号、《职业病诊断证明》原件。
5、根据工伤情况携带以上资料到一二九街工伤保险窗口即时办理。
五、工伤保险待遇支付程序
(一)申报材料
1、5-10级工伤人员,提供工伤职工身份证及复印件、《工伤认定决定书》、《职工伤残程度鉴定结论通知单》原件、单位编号、个人编号。
2、工亡的 ,提供《工亡认定决定书》原件、死亡证明、单位编号、个人编号、法定受益人身份证原件及复印件。
3、退亡的,提供死亡证明,法定受益人身份证原件及复印件、单位编号、个人编号。
4、交通事故或涉及第三者责任的,提供伤职工身份证及复印件、《工伤认定决定书》、《职工伤残程度鉴定结论通知单》原件、单位编号、个人编号、《交通事故责任认定书》、《交通事故赔偿协议》原件或《法院判决书》,公安机关做出的处理意见。
5、职业病的,提供工伤职工身份证及复印件、《工伤认定决定书》、《职工伤残程度鉴定结论通知单》原件、单位编号、个人编号、《职业病诊断证明》原件。
6、经劳动能力鉴定委员会复查鉴定伤残等级提高的,需提供复查《职工伤残程度鉴定结论通知单》原件。
(二)审核办理
1、每月20日前,工伤保险窗口企业所持材料进行资格验证及待遇核定后打印《职工因工伤(亡)待遇支付单》。根据伤残等级支付本人相应月数的缴费工资。
伤残
等级        一级        二级        三级        四级        五级        六级        七级        八级        九级      十级
一次性
补助金     24月       22月       20月        18月        16月        14月         12月      10月         8月      6月
2、交通事故或涉及第三者责任的,根据《交通事故责任认定书》和《交通赔偿协议》,与工伤待遇比较,高于工伤保险待遇的,工伤保险基金不再支付;低于工伤保险待遇的,由工伤保险基金补足差额部分。
3、交通事故因肇事方逃逸无法结案的,企业专管员凭公安交通部门管理部门出具的逃逸证明,待遇由工伤保险基金先行支付;双方已达成协议,因第三者无赔偿能力的,工伤职工应先通过法律渠道解决,如法院认定第三者无赔偿能力,凭法院判决,待遇由工伤保险基金先行支付。
4、经劳动能力鉴定部门复查鉴定后,伤残等级等级提高的,由工伤保险基金按照工伤职工本次鉴定前12个月平均缴费工资为基数核定待遇差。
5、每月20日后,工伤保险打印一次性待遇的《待遇明细》、《汇总表》报财务,财务根据工伤审核信息,生成报盘,报道银行。
6、企业专管员或本人于次月1-10号持《职工因工伤(亡)待遇支付单》、本人及代办人身份证原件到银行领取存折(一般是中山交行,友谊商城对过)。
六、工伤人员医疗待遇支付
1、企业专管员需提供工伤人员的门诊、住院收据、处方或医疗费用明细、出院小结、特殊用药或特殊治疗申请单、《工伤认定决定书》、《职工因工伤残程度鉴定结论通知单》,《社会保障基金专用收据》。
2、在非工伤定点医疗机构发生医疗费提供急诊病志。
3、异地治疗的需提供异地转诊审批表。
4、旧伤复发的需提供旧伤复发审批表。
5、交通事故或涉及第三者责任的,需提供《交通事故责任认定书》、《交通事故赔偿协议》或《法院判决》。
6、工(退)亡人员需提供死亡证明。
7、职业病需提供职业病诊断证明书。
8、无伤残等级,需提供《工伤认定决定书》、门诊、住院收据、处方或医疗费用明细单、出院小结、特殊用药或特殊治疗申请单。
9、企业专管员持《社会保障基金专用收据》及工伤审核窗口审核过的医疗费收据、处方、《城镇企业职工因工伤(亡)医疗费报销单》到财务部领取支票。
七、工伤人员异地转诊就医管理程序
1、申报资料
工伤职工本或直系亲属书面申请、大连市三级医院转诊单(需医保科和主管院长签字)、单位报告并签署意见。
2、审核办理
工伤职工因伤情需要到异地(上一级医院)治疗的,首先由工伤职工或直系亲属提出书面申请,三级医院转诊单(需经医保科和主管院长签字同意),单位提交申请报告并签署意见,医保中心工伤部审核后,建立异地转诊就医档案并将企业和工伤职工的权利与义务以书面的形式告知。
八、工伤保险业务相关联系信息
大连劳动局工伤认定地址:大连市西岗区英华街附近
联系电话:83624751  83624961  83684715
金州劳动局工伤认定地址:金州区劳动局四楼(快报),一楼认定(105路终点站)
联系电话:87779037  87779073
工伤鉴定收卷(每年3月-11月)电话:83709137
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