外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定浅析

王希胜律师

外伤后腰椎间盘突出的法医学鉴定浅析


陈广华 杜建芳 王长玉  发布时间：2003-08-28


摘要：
    腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，法医实践中，当事人以损伤造成腰椎间盘突出而申请法医鉴定的比例也呈逐年上升趋势，而腰椎间盘突出历来是法医鉴定工作的难点和重点，尤其它与损伤的关系是个难以简单回答的问题，并且我国现行法律又缺少这方面的明确规定，这就给我们法医在腰椎间盘突出的鉴定工作上带来了一定的麻烦。文章试着就腰椎间盘突出形成时间的推断、损伤程度的鉴定及伤残等级的评定问题作探讨性的研究，总结国内外的一些理论与实践，以期对法医在此方面的工作及标准的制定提供一定的帮助。

关键词：

    外伤后腰椎间盘突出；形成时间；损伤程度；伤残等级

    腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，有关它的发病率尚没有精确的统计，但是从尸检以及手术统计等方法，也反映腰椎间盘突出症的一定发病率。Haley和Perry尸检99例，发现腰椎间盘突出27例。Andrae在368例尸检中，发现15.2%有腰椎间盘突出。在40岁以上的尸检中，发现约有1/3有腰椎间盘突出。青岛医学院附属医院骨科1958～1981年住院病人共12 420人，其中因腰椎间盘突出住院281例，占住院总数的2.2%；门诊中骨科病人占外科门诊总量的1/3左右，而腰腿痛占骨科病人的3/10～2/5，统计500例腰腿痛病人，腰椎间盘突出症占18.0%。当事人以损伤造成腰椎间盘突出而要求法医鉴定的，我市每年也数百例，而腰椎间盘突出历来是法医鉴定工作的难点和重点，因为它与损伤的关系是个难以简单回答的问题。有的学者认为，构成腰椎间盘突出的基本因素是腰椎间盘退变，腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退行性改变的基础上发展而来的，但导致腰椎间盘突出症的诱发因素尚未有明确的定论，但是有些因素与其有关，如脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变、过度负荷、腰穿、急性损伤、长期震动、年龄、身高、种族、遗传因素、妊娠、吸烟、糖尿病等；另有一些学者认为，在15～30岁年轻人中腰椎间盘突出的发生和损伤有明显关系，尤其是纤维环的边缘性撕裂多为创伤所致而非生化退变过程，其发生与髓核退变无关。本篇不讨论腰椎间盘突出症的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断，而重点就腰椎间盘突出的形成时间、损伤程度鉴定和伤残等级评定问题提出个人见解。对因损伤所致腰椎间盘突出的，本篇均用“外伤后腰椎间盘突出”的名称。

    1、腰椎间盘突出形成时间的推断

    在众多伤残鉴定中判断腰椎间盘突出形成的具体时间，一般是根据受伤者初次影像学检查的时间或初次就诊时病历的时间为主要依据的，这就给法医正确判断腰椎间盘突出形成的具体时间带来了一些麻烦。如果伤者初次影像学资料已存在腰椎间盘突出部分和/或后纵韧带的钙化，固然可以肯定为陈旧性；再者，既往存在腰椎间盘突出，往往连续几个腰椎间盘受累，这种情况也较易鉴别，但在实际工作中，能检见上述结构存在钙化或连续几个腰椎间盘受累的机会较少，而且据此尚不能推断腰椎间盘突出的大体形成时间。应用同层后方边缘部腰椎间盘突出部分CT值和腰椎间盘中心部CT值比值大小，判断腰椎间盘突出的大体形成时间，具有一定的实用价值。即在同层腰椎间盘突出的断面上，如果二者CT值比值＜1，则说明腰椎间盘突出的时间可能在6个月以内，而且比值越低，说明突出的时间越短；若二者CT值比值＝或略＞1，则说明腰椎间盘突出的时间在6个月以上；如果二者CT值比值＞1，或腰椎间盘突出部分的CT值达到边缘部CT值，则说明腰椎间盘突出的时间为1年以上，即肯定为陈旧性突出，而非近期外伤所致。正确判断腰椎间盘突出形成的大体时间是判断腰椎间盘突出是损伤所致，还是既往疾病的重要环节，这对法医能否正确进行下一步的成因分析、损伤程度鉴定和伤残等级评定是十分重要的。

    2、外伤后腰椎间盘突出的损伤程度鉴定

    《人体轻伤鉴定标准（试行）》第四章第四十三条，将外伤性椎间盘突出定为轻伤。以往对伤病共存时鉴定，往往把外力作用视为诱发因素，不直接套用轻伤标准，或鉴定结论出现较大的差异，甚至造成冤假错案，实践证明，这种做法是不科学的。笔者建议，根据目前对腰椎间盘突出的病因分析，应用损伤参与度，对外伤后腰椎间盘突出进行损伤程度鉴定更显合理、公正。

    2.1 损伤参与度10级分级标准

    0级：客观事实能证明外力损伤（以下简称损伤）与后果无直接和间接因果关系时，损伤参与度为0%；

    1级：能确证损伤与后果之间系间接因果关系（诱发因素）时，损伤参与度10%；

    2级：损伤有导致后果的可能性，但不如疾病的可能性大时，损伤参与度为20%；

    3级：导致后果的主要原因疾病的可能性大于损伤时，损伤参与度为30%；

    4级：导致后果的决定性因素，疾病因素的可能性大于损伤时，损伤参与度40%；

    5级：后果是损伤与原有疾病共同原因造成时，损伤参与度为50%；

    6级：后果发生损伤可能性大于疾病时，损伤参与度为60%；

    7级：损伤有可能是导致后果的主要原因，而且这种可能性大于疾病时，损伤参与度为70%；

    8级：损伤很有可能是导致后果决定因素，而且这种可能性明显大于疾病时，损伤参与度为80%；

    9级：损伤很有可能是导致后果的直接原因，而且这种可能性明显大于疾病时，损伤参与度为90%；

    10级：客观事实能证明损伤与后果系直接因果关系时，损伤参与度为100%。

    2.2 损伤参与度五级分级标准

    损伤参与度五级（0%）：现存后果与损伤无关；

    损伤参与度四级（25%）：损伤是导致现存后果的次要原因；

    损伤参与度三级（50%）：损伤与其它因素共同导致现存后果，难分主次；

    损伤参与度二级（75%）：损伤是导致现存后果的主要原因；

    损伤参与度一级（100%）：损伤是导致现存后果的直接原因。

    2.3 应用损伤参与度对外伤后腰椎间盘突出进行损伤程度鉴定

    对外伤一周内诊断的腰椎间盘突出，首先按10级分级法进行损伤参与度的评定，对损伤参与度为0～4级的，均为损伤导致后果的可能性小于疾病，而不作损伤程度鉴定，也就是说不承担刑事责任，只承担伤害赔偿责任；对损伤参与度为5～10级的，直接套用轻伤标准鉴定损伤程度，承担刑事责任。若按损伤参与度五级分级标准，对损伤参与度为五级、四级的，按10级分级法0～4级处理；对损伤参与度为三级、二级、一级的，按10级分级法5～10级处理。这样，既可以加大对加害人的打击力度，促进社会稳定，又可以减轻受害人的心理负担，有利于案件处理，减少受害人上访的现象。

    3、外伤后腰椎间盘突出的伤残等级评定

    我国现行的人体损伤评残标准有《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GA 35-92）标准（以下简称《道标》）、《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-1996）标准（以下简称《职标》）、江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》（以下简称《省标》）、《人身保险伤残程度分类表》（以下简称《保标》）、《革命伤残军人评定伤残等级的条件》（民〔1989〕优字第18号）（以下简称《军标》）等等。由于缺乏外伤后腰椎间盘突出的评残标准、或标准的不规范、或运用标准的随意性，使法医对此类问题的鉴定难于掌握，缺乏严肃性，常造成当事人误解，给审判工作带来了不良后果。下面仅就列举的部分标准，谈谈对外伤后腰椎间盘突出进行伤残等级评定的优点与不足，同时提出笔者拟定的关于外伤后腰椎间盘突出的评残标准及拟定该标准的初衷，以期为今后制定和修改标准提供参考。

    3.1 《道标》对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的不足和原因分析

    《道标》适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定，但《道标》中并无外伤后腰椎间盘突出方面的相关条款。笔者在工作中，经常遇到受伤者因交通事故造成腰椎间盘突出而到交通事故伤残评定部门进行伤残评定的情况，部分评定人员依据腰部活动度丧失百分比（级别在Ⅵ级～Ⅹ级之间），或依据4.10.1.a款（即颅脑、脊髓及周围神经损伤致神经功能障碍，日常活动能力部分受限）（级别为Ⅹ级）进行伤残等级的评定。笔者认为，应用《道标》中腰部活动度丧失百分比进行伤残评定的必要条件是腰椎（严重）畸形愈合，即只有因交通事故造成腰椎骨折且畸形愈合的前提下，才能应用腰部活动度丧失百分比最终评定相应的伤残等级；而依据4.10.1.a款对外伤后腰椎间盘突出进行伤残等级评定尚在情理之中。造成部分评定人员应用腰部活动度丧失百分比对外伤后腰椎间盘突出进行伤残评定的根本原因，在于《道标》中缺少外伤后腰椎间盘突出方面的评残条款；而单纯应用《道标》附录A《伤残等级划分依据》，或对外伤后腰椎间盘突出的症状、体征明显且存在肌力改变的受伤者，单纯应用4.10.1.a条款评定伤残等级，说服力欠佳；另外，由于评定人员素质和业务水平参差不齐，应用腰部活动度丧失百分比评定外伤后腰椎间盘突出的伤残等级，容易加剧对外伤后腰椎间盘突出伤残评定级别不同的混乱局面。交通肇事所致外伤后腰椎间盘突出对受伤者的影响，不同于其它致伤因素，因为交通肇事损伤本身是一种意外伤害，对受伤者的社会心理影响较重，受伤者的社会交往能力受限明显。因此，制定切合实际的外伤后腰椎间盘突出《道标》评残标准势在必行。

    3.2 《职标》对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的不足、原因分析和部分改进建议

    《职标》适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。我市受理的因非交通肇事损伤而申请伤残等级评定的，大部分依据或比照该标准执行，但《职标》中仅在骨科、整形外科、烧伤科门上肢及下肢十级残情中，提及“外伤后椎间盘切除术后无功能障碍”的条款。《职标》附录C2.5对外伤后椎间盘突出的评残，进行了下述说明—“外伤后（一周内）发生的椎间盘突出症，手术后残留有神经系统症状者，参照神经科进行处理。不接受手术治疗者，暂不评残。”

据一般统计，当临床诊断腰椎间盘突出症后约有10%～20%的病人需经手术治疗。在美国估计每年有200 000人行腰椎间盘手术。不同国家和种族手术率各异，每年每百万人手术人数为：英国80人，以色列125人，瑞典180人，南非白人360人，黑人0.5人，加拿大540人，美国700人。男性为女性的两倍。瑞典Karolinska研究院报告一组583例首次发作坐骨神经痛者，有28%的病人以后进行手术治疗。由于我国国情、人民生活水平和传统观念的因素，加之伤后诊断为腰椎间盘突出症的受伤者对常规手术治疗的恐惧心理及其存在的其它显著社会、心理因素，目前伤后诊断为腰椎间盘突出症的受伤者很少有进行常规手术治疗的。因此，《职标》附录C2.5所述“不接受手术治疗者，暂不评残”明显不适应国情和办案实际。自1992年《职标》在全国试行以来，我单位受理的大量因腰椎间盘突出而申请伤残等级评定的案例中，无一例曾于伤后进行常规手术治疗，故我单位从未应用过《职标》中“外伤后椎间盘切除术后无功能障碍”的条款。

    尽管因赔偿问题而起诉的外伤后腰椎间盘突出当事人，伤后进行常规手术治疗的比例较少，但随着医疗水平的提高，腰椎间盘突出症的有限手术方法正蓬勃发展。这种手术方法是以减少常规手术方法所致的创伤，应用药物、机械取出和激光等方法，集中处理退变和/或突出的髓核组织，而不涉及纤维环和软骨终板，以达到减轻对神经根的压迫，而使腰椎间盘突出的症状消失，得到治愈。腰椎间盘突出的有限手术与以往常规的腰椎间盘切除术（如后路典型手术、小切口切除术、经腹入路摘除术、前路腹膜外切除术等）比较，后者对病人所造成的创伤较大，社会心理影响较重。因此，《职标》中不仅应保留“外伤后腰椎间盘切除术后无功能障碍”的条款，而且对外伤后腰椎间盘突出的受伤者采用不同的手术方式，评定伤残等级时应有所体现。

    “对腰椎间盘突出手术后残留有神经系统症状者，参照《职标》神经科进行处理”是非常必要的补充说明，但不够严密、细致。腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。较多见的为L4、5椎间盘突出，L5神经麻痹所致的胫前肌、腓骨长短肌、伸足母长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。至于L5S1神经麻痹所致小腿三头肌瘫痪，比较少见，但肌力减弱仍然常见。Hakelius和Hindmarsh统计1 986例，其中伸足母长肌瘫痪76例，胫前肌瘫痪70例，小腿三头肌瘫痪仅1例，股四头肌瘫痪11例。笔者认为，外伤后腰椎间盘突出无论是否进行过手术治疗，只要存在下肢肌力改变，均应依据不同部位肌力改变情况评定伤残等级。

    3.3 《省标》对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的优点和不足

   《省标》分则2.10.43款—“外伤性腰椎间盘突出”为十级伤残，附则中标准使用说明3.2.20款所述与《职标》附录C2.5基本相同。《省标》在某些条款和检查方法的制定上有其先进性，对外伤后腰椎间盘突出的伤残评定给出了明确的条款，但附则中对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的说明与分则自相矛盾，而且对临床表现明显、下肢肌力有改变、不同类型手术后等情况，在伤残等级上并没有明确的划分。因此，《省标》对于外伤后腰椎间盘突出的伤残等级划分上存在一定的局限性。

    3.4 其它标准对外伤后腰椎间盘突出伤残评定的缺陷

   《保标》和《军标》对外伤后腰椎间盘突出无任何提及，本篇对此二个标准不再赘述。

    3.5 对外伤后腰椎间盘突出的建议性伤残评定标准

    笔者根据部分全国性、地方性部门和行业标准，拟定如下外伤后腰椎间盘突出的评残标准，同时列出《职标》，以供参考比较。

    3.5.1 关于外伤后腰椎间盘突出评残标准的说明

    3.5.1.1 外伤后腰椎间盘突出的诊断依据

    3.5.1.1.1 病史：外伤后一周内诊断为腰椎间盘突出。

    3.5.1.1.2 症状：腰背痛伴放散性下肢痛、间歇性跛行、肌肉萎缩、肢体麻木感、患肢发凉等。

    3.5.1.1.3 体征：

    脊柱侧弯；

    棘突旁压痛（向同侧臀部及下肢放散）；

    腰部活动受限；

    下肢肌肉萎缩；

    肌力改变：在常见的L4、5和L5S1椎间盘突出，表现为L5和S1神经根受累。检查时应注意相应神经支配的肌肉肌力改变，见表2；

   感觉减退；

   反射减弱或消失：患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。膝反射的减弱是于L4神经根受侵犯，多为L3、4椎间盘突出所致；跟腱反射减弱或消失是由于S1神 经损害所致，出现跟腱反射的改变时，对L5S1椎间盘突出的诊断有重要的参考价值；

    3.5.1.1.4 影像学诊断：需有X光片、CT片或MRI片证实。

    3.5.1.1.5 下列检查以资参考：

    腰椎穿刺和脑脊液检查；

    直肠、膀胱压力与尿流量测定；

    电生理检查：包括：肌电图（EMG）、神经传导速度（NCV）（包括SCV和MCV）、躯体感觉诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）；

    超声波诊断；

    腰部热象图；

    同位素骨扫描；

    3.5.1.2 使用外伤后腰椎间盘突出评残标准的说明

    对外伤一周后诊断的腰椎间盘突出，不予评定伤残等级。

    评残时必须提供原始影像学检查资料及报告单。

    外伤后腰椎间盘突出无论是否进行过手术治疗，只要残留神经系统症状，均可参照上述标准评残。

    外伤后腰椎间盘突出合并腰椎骨折者，亦可按《职标》脊柱损伤相应等级评残。

    对外伤后中央性腰椎间盘突出，有手术禁忌症者，如：重度二便障碍可按《职标》泌尿科相应等级评残。

    鉴于上述对外伤后腰椎间盘突出压迫神经根严重程度的分析，原则上，外伤后腰椎间盘突出的伤残等级评定不宜高于八级。

    外伤后腰椎间盘突出非创伤性手术主要为髓核化学溶解疗法和经皮穿刺椎间盘切除术等，后者以切除髓核的器械或方法不同，尚可分为经皮腰椎间盘切除术（PLD）、自动经皮腰椎间盘摘除术（APLD）和经皮腰椎间盘内激光髓核切除术（PILN或PLDD）。

    外伤后腰椎间盘突出创伤性手术主要为后路典型手术方法、小切口腰椎间盘切除术、经腹入路腰椎间盘摘除术、前路腹膜外腰椎间盘切除术、腰椎间盘切除的显微外科手术、中央型腰椎间盘摘除术（包括经硬膜内腰椎间盘切除髓核方法和经硬膜外腰椎间盘切除方法）、腰椎间盘假体置换术、腰椎间盘切除并椎间孔扩大术等。